Como se livrar de uma compulsão?

Esclarecendo os efeitos de intervenções comportamentais para o tratamento de comportamentos-problema.

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Quando se fala em adicções e/ou comportamentos compulsivos (compras, jogos, álcool e outras drogas, por exemplo), não é incomum as pessoas pensarem que a única alternativa é a internação – ou seja, afastar a pessoa das situações nas quais costuma ocorrer o comportamento-alvo e mantê-la em abstinência. De fato esta é uma das alternativas, mas em alguns casos o comportamento volta a ocorrer quando a pessoa é exposta novamente àquelas situações da qual foi, de certa forma, isolada – fenômeno conhecido como ressurgência.  Esse fenômeno diz respeito a quando o comportamento-alvo persiste (ou seja, volta a ocorrer) após o término da intervenção.

Em termos comportamentais, uma das estratégias utilizadas para intervenção é a DRA (reforçamento diferencial de comportamentos alternativos). Na prática, aplicar um procedimento de DRA significa fornecer consequências potencialmente reforçadoras aos comportamentos que são alternativos àquele comportamento-alvo. Se o problema em questão são compras compulsivas, por exemplo, a ideia é ir com a pessoa ao supermercado e apresentar consequências reforçadoras todas as vezes em que ela estiver diante de uma compra e não fizer.

Existe, porém, um outro procedimento de intervenção que é o DRO (reforçamento diferencial de outros comportamentos). No DRO, outros comportamentos que não sejam o comportamento-alvo também são reforçados – o que muda é a situação na qual esses comportamentos ocorrem. Então, a diferença entre o DRA e o DRO é que, neste último, os estímulos discriminativos devem ser diferentes para que este outro comportamento seja reforçado (no DRA, basta que seja um comportamento alternativo, mas a situação é a mesma).

Você pode estar pensando: mas o que isso muda na prática? Não seriam ambas as estratégias eficazes em termos de intervenção? O que os estudos mostram é que, de fato, tanto o DRA quanto o DRO cumprem a sua função de diminuir a frequência do comportamento-alvo. Porém, de acordo com a teoria do Momentum Comportamental, o procedimento DRA seria menos efetivo no que diz respeito à redução da frequência de comportamentos problema do que o procedimento DRO. De acordo com esta teoria, a persistência de um comportamento-alvo depende diretamente da taxa de reforçamento que é produzida diante de um determinado estímulo discriminativo. O agravante aqui é que o comportamento alvo poderá persistir ainda que tenha havido um aumento substancial da taxa de reforçadores produzidos por comportamentos alternativos. Mas a teoria do Momentum prevê que  quando se adota um procedimento de DRO para aumentar as taxas de reforçadores para emissão de comportamentos alternativos diante de estímulos discriminativos diferentes, as chances de o comportamento-alvo voltarem a ocorrer será menor em comparação com os procedimentos de DRA. Mas até que ponto tais previsões são acuradas?

Dube, Thompson, Silveira e Nevin (2017) se propuseram a comparar empiricamente as duas estratégias de intervenção. Participaram do estudo seis adultos (idades entre 17 e 21 anos) com deficiências intelectuais, e a tarefa experimental utilizada envolvia a exposição a quatro jogos de videogame apresentados em três monitores de computador. Ao jogar cada um dos jogos, os participantes poderiam produzir os estímulos reforçadores que eram fichas que poderiam ser trocadas por pequenas porções de comida ao final de cada sessão.

Inicialmente, foram conduzidas sessões de modelagem que tinham três objetivos, respectivamente: ensinar aos participantes o procedimento de troca das fichas, executar uma tarefa simples de escolha para garantir que as fichas funcionavam como reforçadores, e ensinar aos participantes como jogar cada um dos quatro jogos. No jogo A, o participante deveria utilizar as teclas de para cima e para baixo do teclado, a fim de mover o ícone de um caminhão na tela para destruir os alvos. No jogo B, o participante deveria utilizar as teclas de direita e esquerda do teclado, a fim de mover o ícone de um palhaço na tela para destruir os alvos. Estes dois jogos eram apresentados em dois monitores diferentes (monitor 1 e monitor 2). Nos jogos C e D o participante deveria utilizar o mouse para atirar, e o que mudava de um para outro era só o efeito da destruição dos alvos (explodiam no jogo C e caíam no D).

Independente da natureza da tarefa, cada aperto de tecla ou cada clique do mouse era considerada uma resposta, e as mesmas eram consequenciadas com uma ficha. Feitos os devidos testes, a primeira condição experimental foi a linha de base, na qual cada sessão era composta pelos jogos A e B no esquema ABAB ou BABA. O jogo A era apresentado na metade esquerda da tela do monitor 1, enquanto o jogo B era apresentado na metade direita da tela do monitor 2 – ou seja, o contexto não era o mesmo para os dois jogos.

A segunda condição experimental foi a intervenção, que consistiu na inserção dos jogos C e D. O arranjo número 1 era composto pelos jogos A e C (arranjo A+C), e o esquema utilizado foi o DRA. O que isso significa na prática? Significa que as respostas do jogo A (ou seja, apertar as teclas de para cima e para baixo) foram extintas, enquanto as respostas do jogo C (atirar nos alvos) eram reforçadas em esquema de VI (intervalo variável). Além disso, o jogo A era apresentado à esquerda do monitor 1, enquanto o jogo C era apresentado à direita do mesmo monitor. Em outras palavras, foi utilizado o reforçamento diferencial de comportamentos alternativos, no mesmo contexto (no caso, o mesmo monitor).

O arranjo número 2 era composto pelos jogos B e D (arranjo B+D), e o esquema utilizado foi o DRO-DRA. As respostas do jogo B foram extintas e as respostas do jogo D eram reforçadas em esquema de VI. “Tá, mas até aqui nada mudou”, você deve estar se perguntando. O que mudou é que o jogo A era apresentado no monitor 2, enquanto o jogo D era apresentado no monitor 3 – ou seja, contextos diferentes! Se o participante ficava 1 segundo sem emitir nenhuma resposta no jogo A (ou seja, sem clicar em nenhuma tecla), então aparecia o jogo D no outro monitor. Isto significa que, na prática, quando o indivíduo deixou de emitir aquele comportamento-alvo, apareceu uma outra situação na qual ele podia emitir um novo comportamento e ser reforçado por isso.

Os resultados mostraram que ambas as estratégias foram eficazes em termos de intervenção. No entanto, as condições posteriores de extinção e de extinção com tarefa distratora mostraram que, de forma geral, quando se utiliza o procedimento de DRO-DRA as chances de o comportamento-alvo voltar a ocorrer são menores – ou seja, a ressurgência tem menos chance de acontecer. A título de curiosidade, os resultados desse estudo corroboraram outros estudos da área, e alguns deles foram feitos com pombos!

E quais são as implicações clínicas desse achado? Bom, se você pensar naquela questão discutida no começo, não basta isolar a pessoa das situações que costumam ser problemáticas de alguma forma. O tratamento deve ser baseado em dois pilares: apresentar consequências reforçadoras quando a pessoa emitir um comportamento alternativo naquela situação, e também apresentar consequências reforçadoras quando a pessoa emitir outros comportamentos em situações diferentes.

Além disso, os resultados deste estudo contribuem para a compreensão de que um problema de comportamento não se limita a termos como “falta de vontade”, por exemplo. É uma questão de manejo de contingências. E há, sim, muitas coisas que podem ser feitas. A ideia é sempre ampliar o repertório, garantir a variabilidade comportamental e a redução da persistência de comportamentos problema mantidos indevidamente por reforçamento diferencial.

Para saber mais:

Dube, W.V., Thompson, B., Siveira, M.V., & Nevin, J.A. (2017). The role of contingencies and stimuli in a human laboratory model of treatment of problem behavior. Psychol Rec, DOI 10.1007/s40732-017-0248-x.

Fonte imagem: https://www.google.com.br/search?biw=1406&bih=705&tbm=isch&sa=1&ei=BH77Way5E4KAmQHn0p-IDw&q=confessions+of+a+shopaholic&oq=confessions+of+a+shopaholic&gs_l=psy-ab.3..0l10.40217.45119.0.45266.33.19.0.0.0.0.574.3658.2-2j2j4j1.9.0….0…1.1.64.psy-ab..25.8.3223….0.01KDiFIlQeY#imgrc=92GdvtT-1cxq7M:

Texto escrito por Mariana Quessada Macca, graduanda em Psicologia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar).

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Mindfulness para behavioristas.

Você já ouviu falar em mindfulness? Se tiver uma conta no facebook, é muito provável que sua resposta seja sim. O que talvez você não saiba é que, mais do que um “modismo” que invadiu as redes sociais, a prática de mindfulness (ou “atenção plena”) tem ganhado espaço também em estudos científicos, e despertou o interesse de teóricos das mais diferentes áreas e abordagens. Originado da filosofia budista, o termo referia-se a uma prática para se alcançar a felicidade, que tem como pano de fundo a crença de que todos os indivíduos estão em contínuo processo de mudança. O termo foi introduzido na Psicologia em meados dos anos 70, devido ao interesse de cognitivistas sobre os efeitos desta prática em condições médicas e nas interações sociais dos indivíduos. Desde então, este interesse dos cientistas só aumentou.

Mindfulness refere-se à capacidade de “autofocalizar” a atenção, observando a própria experiência de maneira aberta e aceitando-a como é, quer dizer, sem julgamentos. Tal definição é interpretada por contextualistas como a aprendizagem de uma nova forma de se comportar, a qual permite ao indivíduo se relacionar de uma forma mais flexível e funcional com o ambiente. No entanto, há uma certa dificuldade de interpretação analítico-comportamental da técnica e seus efeitos, o que se deve não somente pelas diferenças entres os referenciais teóricos, como pelas diferentes formas de empregar o termo que, curiosamente, ora é tratado como um processo, ora como estratégia e, por vezes, como uma habilidade.

Afinal, em termos de comportamento, o que é mindfulness? Será possível operacionalizar o termo, ou compreender seu significado do ponto de vista analítico-comportamental? Tais indagações guiaram o trabalho de pesquisadores dos Estados Unidos e da Colômbia, que realizaram em conjunto uma revisão da literatura existente sobre o tema para encontrar e analisar interpretações contextualistas do mindfulness como processo, estratégia ou habilidade.

Nos textos que referiam-se a mindfulness como “processo”, a análise do comportamento contribuiu para desconstruir a passividade que normalmente está atrelada ao termo, ao compreender que os processos, na realidade, exigem atividade do indivíduo para acontecer. Ou seja, um processo não é algo que simplesmente “acontece”. Segundo Catania, processos são respostas que se produzem devido à influência de eventos contextuais ocasionados pela emissão de respostas dos organismos (que pode ser o próprio indivíduo ou terceiros). Atualmente, a vertente contextualista funcional que talvez mais se aproxime do mindfulness como um processo é a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), a qual busca desenvolver a habilidade do cliente de observar eventos encobertos em detrimento de outros estímulos do ambiente. Isto é, observar eventos privados e experimentá-los, tais como ocorrem, atentando-se às regras verbais que controlam este comportamento sem, no entanto, permitir que as mesmas interfiram nesta interação.

Outra forma de uso do mindfulness é como uma “habilidade”. Um substituto analítico-comportamental para “ter uma habilidade” é “fazer com eficácia”. Assim, ao tratar o mindfulness como uma habilidade, pressupõe-se que o indivíduo é eficaz na emissão de determinadas classes de respostas. Tais classes, segundo Linehan (1993), seriam: observar, descrever e participar. Observar refere-se a prestar atenção nas suas próprias respostas comportamentais (tanto públicas quanto privadas), sem o intuito de julgá-las ou manipulá-las. Descrever refere-se a narrar as respostas e eventos tais como ocorrem. Por fim, participar refere-se à habilidade de realizar as atividades do momento atual, sem no entanto deixar de observar suas respostas e eventos emocionais.

Linehan traz, também, definições comportamentais para “como” fazer. Ao tratar sobre “focalizar no momento presente”, um termo bastante utilizado por cognitivistas ao referir-se à prática mindfulness, podemos substituí-lo por “atender a um determinado estímulo do ambiente enquanto realiza determinada tarefa, em detrimentos de outros estímulos que estão presentes naquele mesmo contexto”. Para tanto, é preciso saber que os estímulos são transitórios e ora estão presentes, ora ausentes, portanto o indivíduo deve discriminar quais são suas respostas e quais são eventos ambientais, e então priorizar a observação de suas respostas, que são as únicas sob as quais se tem controle.

Por fim, ao tratar do mindfulness como estratégia, pressupõe-se que o mesmo tenha uma série de passos em protocolo a ser seguido em um estudo experimental.  Em tais passos, determinadas variáveis seriam gradualmente manipuladas com o propósito de se observar um efeito em outra variável. Isto é, mindfulness seria um tipo de intervenção composta por uma série de passos definidos pelo terapeuta, apresentados ao cliente por meio de instrução ou outras técnicas, e ajustados de acordo com a demanda e as respostas do próprio cliente, para se alcançar ou ao menos facilitar o alcance dos objetivos terapêuticos (Baer, 2003).

Os autores concluem o trabalho de revisão concluindo que, de modo geral, sob o ponto de vista analítico-comportamental, mindfulness seria a “capacidade de autodescrever o que está acontecendo de modo verbal, de modo público ou encoberto, o que implica a aquisição de comportamentos relacionados à discriminação do ambiente e do próprio comportamento”. No entanto, tal definição pode estar mais ou menos adequada, a depender do modo como se está interpretando o mindfulness: como processo, habilidade ou estratégia.

Tais diferenças na definição do termo dificultam a compreensão dos efeitos da prática sobre os indivíduos, pois levam a diferentes procedimentos e, por sua vez,  diferentes resultados são encontrados na literatura. Encontrar uma definição hegemônica e completa de mindfulness é uma tarefa árdua, mas que poderia trazer muitos avanços para a literatura científica sobre o tema.

Ao mesmo tempo, a busca incessante por uma definição única, ou ainda, a busca por um referencial teórico que melhor descreva o termo talvez seja menos importante do que a busca pelos diferentes modos de aplicação e pelos possíveis efeitos terapêuticos que podem ser alcançados com a técnica. Independente da hegemonia de sua definição, ou do referencial teórico adotado para interpretá-lo, os benefícios do mindfulness estão cada vez mais nítidos, tanto nos artigos científicos quanto nas redes sociais, e esta deve ser a principal preocupação dos estudiosos sobre o tema. Portanto, behavioristas, sintam-se confortáveis para aderir a esta prática sem sentir-se culpados. Mindfulness está na moda, mas também está na ciência.

Para saber mais:

MUNOZ-MARTINEZ, Amanda M.; MONROY-CIFUENTES, Andrea L.; TORRES-SANCHEZ, Laura M.. Mindfulness: ¿proceso, habilidad o estrategia? Un análisis desde el análisis del comportamiento y del contextualismo funcional. Psicol. USP,  São Paulo ,  v. 28, n. 2, p. 298-303,  Aug.  2017

Fonte imagem: https://www.uhs.umich.edu/files/uhs/field/image/Mindfulness

Texto escrito por Tais Francine de Rezende, Psicóloga pela Universidade Federal de São Carlos. Atualmente é mestranda em Gerontologia e cursa Especialização em Reabilitação Neuropsicológica pela Universidade Federal de São Carlos. É membro do Laboratório de Estudos do Comportamento Humano (LECH) da UFSCar e do grupo de pesquisa e extensão ProVive do Departamento de Gerontologia da UFSCar.